Comment lire votre facture médicale

Selon Aon Hewitt, entreprise spécialisée dans les solutions de santé, l’Américain moyen bénéficiant d’une assurance médicale par l’intermédiaire de son employeur dépense environ 5 000 dollars par an en frais médicaux, y compris les primes d’assurance maladie et les soins médicaux. Les personnes non assurées et les personnes âgées peuvent payer encore plus. En plus de ces dépenses habituelles, il n’est pas rare que les factures médicales, en particulier les factures complexes des hôpitaux, comportent des erreurs, comme des services médicaux en double.

Pour éviter de payer plus que nécessaire pour les soins de santé, commencez par lire attentivement vos factures médicales. Avec un peu de pratique, vous deviendrez un pro et serez capable de repérer les erreurs qui pourraient faire augmenter inutilement vos coûts.

Deux types de documents financiers médicaux

Vous pouvez recevoir deux documents qui ressemblent à des factures médicales, mais ils ont un objectif différent :

• Une explication des prestations (EOB) peut ressembler à une facture médicale, mais il s’agit en fait d’un rapport de votre prestataire d’assurance. L’EOB indique les services qu’un prestataire médical a facturés à votre compagnie d’assurance, et la part de ces frais que votre compagnie d’assurance a payée. L’EOB n’est pas une facture, il est simplement destiné à votre information. Vous pouvez l’utiliser pour vérifier l’exactitude de votre facture médicale. Si vous bénéficiez de Medicare, un EOB est appelé Medicare Summary Notice (MSN).

• Une facture médicale (ou relevé) provient du bureau qui vous a fourni un service médical. Un médecin, un cabinet de groupe, un hôpital, une clinique de thérapie et un centre de réhabilitation peuvent vous envoyer une facture médicale. Une facture médicale indique le service que vous avez reçu, le coût et ce que vous devez.

Pour un événement ou une procédure médicale (comme une naissance ou une opération), plusieurs cabinets peuvent vous envoyer une facture. Par exemple, pour un accouchement, votre obstétricien, anesthesiologist (si vous avez eu une péridurale ou un C-section) et l’hôpital peuvent chacun envoyer leur propre facture.

Anatomie d’une facture médicale

Les factures médicales se présentent différemment les unes des autres, selon la société qui les envoie. Mais elles ont toutes les mêmes composantes générales. Si vous savez à quoi vous attendre, il vous sera plus facile de comprendre ce que vous devez et quand quelque chose ne va pas. Voici les principaux éléments :

Le prestataire médical. Il s’agit du nom du médecin, du cabinet de groupe, de l’hôpital, du thérapeute, du centre de réadaptation ou de toute autre organisation qui a fourni des soins à vous ou à un membre de votre famille.

Patient et personne chargée de payer la facture. Il s’agit du nom de la personne de votre famille qui a reçu des soins médicaux. Il s’agit parfois de la personne principale du régime d’assurance. Par exemple, il peut s’agir du nom de votre conjoint si vous êtes inscrit comme personne à charge dans le régime d’assurance de votre conjoint.

Date. Il s’agit généralement de la date à laquelle le service médical a été fourni.

Code de la procédure ou du traitement. Chaque service de santé, procédure, test, médicament et pièce d’équipement a un code attribué par les organisations nationales de santé. Il s’agit d’un moyen standard et cohérent de facturer les patients. Un code médical peut avoir sa propre colonne sur une facture médicale. Voici les différents types de codes que vous pouvez voir sur une facture médicale : Current Procedural Terminology (CPT), Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS), et Code on Dental Procedures and Nomenclature (CDT).

Description. Elle peut également apparaître comme « Description des services » ou « Explication de l’activité ». Cette zone de la facture médicale peut contenir plusieurs types d’informations différentes sur le service et le coût du service :

• Des informations sur les services médicaux fournis (avec ou sans code), comme « examen physique complet », et le coût initial d un service ou d une procédure médicale.

• Le « paiement de l’assurance » ou « paiement du régime » indique la part de votre facture médicale que votre régime d’assurance a payée. Si aucun paiement d’assurance n’apparaît ici, il se peut que le cabinet de votre prestataire de soins n’ait pas encore facturé votre assurance ou que votre assurance n’ait pas encore payé ce qu’elle doit.

• « Ajustement contractuel » ou « ajustement d’assurance » indique la réduction que votre compagnie d’assurance a négociée. Les compagnies d’assurance travaillent avec les prestataires pour réduire le coût des services pour leurs clients.

• Ce que vous devez pour vos soins médicaux, après que l’assurance a payé sa part. Il peut s’agir de la « coassurance », de la « somme due par le patient », du « solde », du « montant dû » ou du « paiement immédiat ». Ce que vous devez est un calcul du total des frais, moins les rabais négociés par votre compagnie d’assurance, moins les paiements effectués par votre compagnie d’assurance.

Les paiements. Cette zone de la facture indique les différents montants payés par l’assurance et par vous-même.

Si vous ne voyez pas les détails dont vous avez besoin sur votre facture médicale, ou si vous avez reçu plusieurs services au cours d’une intervention complexe ou d’un séjour hospitalier, appelez votre prestataire de soins et demandez une facture détaillée. Une facture détaillée contiendra une liste de tous les services qui vous ont été fournis, les codes de facturation et les frais, ainsi que le montant payé par l’assurance pour chacun d’eux.

Ce qu’il faut rechercher

Suivez les conseils suivants pour vous assurer que tout ce qui figure sur votre facture est correct :

• Vérifiez que vous ou un membre de votre famille avez vu le prestataire indiqué sur la facture.

• Vérifiez votre calendrier pour confirmer que vous avez vu le prestataire à la date indiquée.

• Vérifiez que le nom et le numéro de police de l’assurance (si elle est fournie) figurant sur la facture correspondent à ceux de votre compagnie d’assurance et à votre numéro de police. Si la mauvaise assurance a été facturée, le fait de la corriger peut réduire vos frais.

• Comparez avec votre EOB le montant payé par votre assurance. Vérifiez également que l’assurance a payé ce que vous attendez. Par exemple, si vous êtes responsable de 20 % du montant escompté après avoir payé votre franchise, assurez-vous que votre assureur a payé 80 % du montant escompté.

• Vérifiez les calculs sur la facture pour vous assurer que le montant facturé est correct. Parfois, les ajustements ou les paiements de l’assurance (comme les quotes-parts) ne sont pas soustraits du montant que vous devez.

Qui contacter en cas de problème avec votre facture médicale

Si quelque chose ne semble pas correct sur votre facture médicale, faites confiance à votre instinct et demandez plus d’informations. Corriger les erreurs de votre facture médicale pourrait vous faire économiser des centaines, voire des milliers de dollars. Suivez ces conseils pour savoir qui appeler en premier en cas de problème avec votre facture médicale.

• En cas de problèmes concernant des services médicaux que vous ne comprenez pas ou que vous ne pensez pas avoir reçus, en cas d’écarts mathématiques sur la facture ou si vous n’êtes pas en mesure de payer ce que vous devez, appelez votre prestataire de soins (en utilisant le numéro de téléphone figurant sur la facture médicale).

• Si vous pensez que l’assurance aurait dû couvrir une plus grande partie de votre facture, ou que votre prestataire de soins n’a pas reçu le montant que l’assurance indique avoir payé sur votre explication des prestations, contactez votre assureur.